PATOLOGIA ORALE

Sono difficili da osservare data la loro facile tendenza a rompersi. Generalmente si presentano come delle erosioni o delle ulcere spesso dovute a ustioni o a reazioni allergiche. Molto raramente rientrano invece nel quadro clinico di malattie autoimmuni come il pemfigo bolloso e il pemfigoide delle mucose.

Sono arrossamenti della mucosa della bocca che spesso danno bruciore. Possono essere dovute a un trauma termico (la classica mozzarella bollente della pizza che rimane appiccicata al palato) o fisico (schegge di croccante alle mandorle o il sale grosso che sfrega e ferisce le mucose). Molto spesso le erosioni rientrano nel quadro della Candidosi Orale, meglio conosciuto come “Mughetto”.
La Candida orale è una malattia infettiva fungina (micosi) causata dalla crescita fuori controllo del fungo Candida Albicans. Favorita dall’uso improprio di antibiotici, dal diabete e da stati di immunodepressione, la candida orale si manifesta classicamente con una patina biancastra sulla mucosa della bocca, accompagnata da bruciore in bocca, dolore durante la masticazione e la deglutizione, e spesso sapore anomalo dei cibi

Le ulcerazioni sono lesioni simili alle erosioni ma più profonde e dolenti. Le più frequenti sono quelle di origine infiammatoria. Le ulcere infiammatorie possono essere su base traumatica, come l’ulcera da decubito, ovvero la classica lesione dolente causata dal trauma della protesi mobile (la classica dentiera che “balla” mentre si mangia o si parla) sulle mucose della bocca. In altri casi possono essere su base autoimmune (pemfigoide delle mucose orali) o immunitaria (eritema multiforme) e infettiva.
Le ulcerazioni di origine infettiva rappresentano spesso uno stato di immunodepressione del paziente (neoplasie, chemioterapia e radioterapia, neutropenie, diabete scompensato, AIDS) o più raramente rientrano in un quadro clinico più complesso, è il caso ad esempio di sifilide o leishmaniosi nell’uomo.
Le ulcerazioni più comuni in assoluto sono le afte.

Le afte sono le ulcerazioni più frequenti in assoluto. Sono le lesioni più fastidiose e odiate dai pazienti, ma al contempo non devono preoccupare. Le afte hanno un’eziologia multi-fattoriale, ovvero possono essere dovute a numerose cause che concorrono insieme. Generalmente le afte sono causate da un trauma di natura chimica o fisica in concomitanza a un’attività anomala del sistema immunitario del paziente.
Nella stragrande maggioranza dei casi le afte rientrano nel quadro clinico dell’Aftosi Minor, caratterizzata dalla comparsa di lesioni ulcerose di diametro inferiore a 1 cm e spesso legate a periodi di stress o al ciclo mestruale. Solo nel 10% dei casi si ha invece l’Aftosi Maior che si manifesta con afte più grandi e profonde.
Le afte rappresentano uno stato di iperattività del sistema immunitario che causa microvasculiti che a loro volta sfociano nell’ulcerazione che di norma dura dai 3 ai 6 giorni. Ad oggi non esiste una cura per prevenirle, tuttavia sono disponibili farmaci ad azione lenitiva che permettono di ridurre il bruciore e il tempo di permanenza in bocca.
Talvolta le afte possono essere una spia di malattie sistemiche. Sono quattro le malattie associate ad aftosi: la celiachia, il morbo di Chron, la rettocolite ulcerosa e il morbo di Behcet.

Il Virus dell’Herpes Simplex (HSV) causa eruzioni vescicolari a carico delle mucose della bocca, secondo due modalità: la malattia sistemica o la forma localizzata. La seconda è la forma più diffusa, molto contagiosa, spesso localizzata al labbro, e dà spesso luogo a recidive.
Il contagio avviene per contatto fisico con soggetti affetti ma anche con la saliva (contatto indiretto). Al termine di un periodo di incubazione di circa 14 giorni si può avere un rash vescicolo-bolloso su mucose orali e peri-orali (si parla di gengivo stomatite erpetica primaria).
In seguito alla risoluzione di questa fase (3 settimane), il virus migra lungo il nervo trigemino raggiungendo il ganglio di Gasser dove rimane quiescente fino a che non si risveglia. Il virus si può riattivare a seguito di numerosi fattori scatenanti quali stress, febbre, esposizione a raggi UV, traumi, ciclo mestruale.
Una volta riattivato il virus migra lungo le fibre assonnati del trigemino e si manifesta nelle solite zone in cui era entrato la prima volta causando le classiche lesioni bollose-vescicolose.

Sono lesioni molto frequenti spesso dovute a candidosi e riscontrabili sul dorso della lingua. In tal caso la diagnosi è semplice perché la patina biancastra è facilmente spatolabile e quindi asportabile meccanicamente tramite strofinamento.
Quando ciò non avviene siamo di fronte a zone di mucosa di iperortocheratosi o di iperparacheratosi, ovvero un’iperplasia dello strato corneo della mucosa che appare bianca perché l’ispessimento nello specifico non fa trasparire i vasi sanguigni della sotto-mucosa.
Nella stragrande maggioranza dei casi le macchie bianche sono dovute a traumatismi da sfregamento, primo fra tutti è il trauma da morsicamento della guancia che però scompare nel giro di 21 giorni dalla rimozione della causa traumatizzante. Nei portatori di protesi mobili sono abbastanza frequenti le forme di ipercheratosi delle creste edentule BARK (bilaterali) e ARK (monolaterali).
Macchie bianche sono spesso associate al fumo di sigaretta. In questi casi sono frequenti le cheratosi da tabacco, ovvero risposte tessutali al fumo che però devono essere tenute sotto controllo perché il fumo è una grave fattore di rischio per il carcinoma del cavo orale.
Spesso la lesione è priva di significato eziopatologico (non se ne conoscono le cause) e viene definita leucoplachia, ovvero “chiazza bianca”. La leucoplachia va tenuta sotto stretta osservazione e talvolta va eseguita biopsia in quanto può trasformarsi in carcinoma del cavo orale.
Per ultimo ma non per importanza ricordiamo il lichen planus orale. Ha l’aspetto di strie biancastre bilaterali che si presentano sulla mucosa delle guance. E’ relativamente frequente (colpisce circa il 2% della popolazione), è una malattia benigna ma comunque non va sottovalutata perché spesso associata a connettiviti e altre patologie sistemiche come il lupus eritematoso sistemico, la sclerodermia, l’artrite reumatoide.

Nella maggior parte dei casi le escrescenze sono dei rigonfiamenti della mucosa orale dovuti a trauma. Un esempio per tutti è la morsicatura delle guance. Possono presentarsi come piccole palline o come rilievi acuminati.
Altre lesioni molto frequenti sono le epulidi, ovvero delle neoformazioni benigne di tipo iperplastico reattivo. Le epulidi sono delle escrescenze della gengiva costituiti da emangiomi (angiomi ematici).
Si trovano frequentemente nelle donne in stato di gravidanza o che assumono anti-concezionali orali, oppure in pazienti che assumono farmaci antiepilettici, immunosoppressori o calcioantagonisti. Spesso la terapia consiste nell’asportazione laser o chirurgica.

Rientrano entrambi nella categoria delle escrescenze. Il papilloma è una piccola lesione peduncolata, di norma solitaria, dal tipico aspetto a cavolfiore bianco e roseo. Solitamente si può ritrovare sul palato e sulla lingua.
Il condiloma invece si presenta come una lesione solitaria o multipla con superficie liscia e acuminata. Sedi più frequenti sono la gola, il palato molle, i frenuli e il dorso della lingua.
Sia il papilloma che il condiloma sono escrescenze legate al papilloma virus (HPV).
La trasmissione è possibile nel cavo orale e avviene per contatto. Quando le lesioni sono multiple spesso si accompagnano a stati di deficit immunitario.
Papillomi e conditomi vanno tenuti sotto controllo se persistenti si possono eliminare tramite asportazione chirurgica ed è bene farli esaminare perché possono portare al carcinoma del cavo orale.

Rappresentano le lesioni che predispongono allo sviluppo di un carcinoma e ne precedono la comparsa. Vi sono alcune precancerosi, come i lichen e le leucoplachie, che presentano un moderato rischio di trasformazione in patologia maligna. Altre, come ad esempio la leucoplachia proliferativa, l’iperplasia verruciforme e la candidosi cronica iperplastica, hanno invece un elevato rischio di evoluzione neoplastica maligna. Si può arrivare fino all’eritroleucoplachia che di fatto può presentare già all’esame istologico un carcinoma in situ.

Il carcinoma a cellule squamose della bocca è il sesto cancro più frequente al mondo e tra quelli con mortalità più elevata (si stima infatti che in Toscana si diagnostichino circa 700 casi l’anno, di cui la metà hanno prognosi infausta). L’incidenza di questo tumore aumenta tra i 40 e i 60 anni, ma ultimamente, con l’aumento dei carcinomi correlati al papilloma virus (HPV), l’età di insorgenza si è abbassata anche alla fascia di età 25 - 40 anni.
Il carcinoma della bocca può presentarsi in diverse sedi, quali il labbro inferiore, la lingua, il pavimento della bocca e il palato molle. Può avere aspetto esofitico (caratterizzato da numerose escrescenze), nodulare o ulcerato. Tra i principali fattori di rischio ricordiamo il fumo di sigaretta, che contiene più di 70 sostanze cancerogene, e l’alcol. Quando al fumo si aggiunge l’alcol si ha un’azione cancerogena sinergica che incrementa di ben 100 volte il rischio di insorgenza del carcinoma.
Tra i fattori protettivi invece ricordiamo un’alimentazione sana a base di cereali, frutta e verdura. La terapia è prettamente chirurgica, ma dato che la prognosi a 10 anni spesso è infausta, poniamo l’accento sul fatto che la migliore cura è la prevenzione, che occorre portare avanti volendosi bene tutti i giorni: sana alimentazione, attività motoria e vita regolare.

Il carcinoma del cavo orale si può sviluppare anche in assenza di fumo e alcol e questo avviene perché è stata scoperta una forte correlazione fra il papilloma virus (HPV) e il cancro della bocca. Fortunatamente solo alcuni tipi di HPV (il 16 e il 18) si correlano a un aumentato rischio di sviluppo tumorale.
Il carcinoma da HPV, rispetto ai cancri orali non HPV correlati, presenta una prognosi nettamente migliore e dà un’ottima risposta a fronte di una terapia radiante.

Terminate le principali lesioni del cavo orale, ricordiamo anche altre patologie di ambito odontoiatrico quali ad esempio la scialolitiasi, la xerostomia, la Sindrome della bocca urente, l’osteonecrosi mascellare da bifosfonati

La Scialolitiasi (o calcolosi delle ghiandole salivari) è una malattia caratterizzata dallo sviluppo di calcoli all’interno delle ghiandole salivari maggiori (ovvero ghiandole parotide, sotto-mandibolare e sotto-linguale) o nei loro dotti escretori.
La sede più colpita è quella delle ghiandole sotto-mandibolari. La scialolitiasi interessa prevalentemente i pazienti maschi, di seconda e terza età.

La Xerostomia è quella condizione clinica in cui i pazienti lamentano una sensazione di secchezza nella bocca. Questa situazione non deve essere considerata come una malattia specifica, bensì può essere un segno clinico legato a numerosi fattori, sia locali sia sistemici.
Un fattore importante è sicuramente l’età avanzata, in quanto con gli anni si riducono naturalmente le secrezioni di saliva e all’ interno delle ghiandole salivari aumentano i tessuti adiposo e fibroso con conseguente diminuzione del flusso salivare.
Molto di frequente la xerostomia rappresenta un effetto secondario di numerosi farmaci assunti per altri disturbi e patologie. Si contano più di 400 farmaci che possono indurre secchezza in bocca. Tra essi ricordiamo ad esempio anticonvulsivanti, ansiolitici, anticolinergici, antidepressivi, antinfiammatori, antineoplastici, antiaritmici, antiparkinsoniani, antipertensivi, antipiretici, antipsicotici, antistaminici, decongestionanti nasali , diuretici, miorilassanti, narcotici e infine principi attivi psicotropi e psicostimolanti.
In altri casi la xerostomia può essere un effetto collaterale di terapia radiante (radioterapia oncologica) e chemioterapia che causano una riduzione del flusso salivare già dopo 14 - 21 giorni di trattamento.
Non di rado la xerostomia è un segno clinico che accompagna numerose malattie, fra le quali patologie del pancreas, del fegato, disordini ematici (anemia perniciosa e anemia sideropenica), sindrome di Heerfordt, sindrome di Down e displasia ectodermica. Infine la xerostomia, se accompagnata da xeroftalmia (secchezza delle ghiandole lacrimali), va a caratterizzare la sindrome di Sjögren primitiva.

La sindrome della bocca che brucia (BMS) è una malattia abbastanza frequente di cui ancora oggi non si conoscono le cause (forma “idiopatica”). Il quadro clinico è caratterizzato da un forte bruciore alla lingua e in bocca in totale assenza di lesioni mucose apprezzabili.
La BMS è una malattia che colpisce prevalentemente le donne nella seconda e nella terza età.
Di norma la sensazione di bruciore è presente fin dal primo mattino, aumentando fino a raggiungere il culmine in serata per scomparire generalmente durante la notte. Frequentemente i pazienti riferiscono di percepire sapore metallico e salato in bocca. Il senso di bruciore colpisce la punta della lingua, le labbra, il pavimento della bocca o le creste edentule.

L’osteonecrosi è la necrosi che colpisce le ossa mascellare e mandibolare in seguito a somministrazione di farmaci bifosfonati, antiangiogenetici e antiriassorbitivi.
I bifosfonati sono farmaci largamente utilizzati come inibitori del riassorbimento osseo nei pazienti con osteoporosi, mieloma multiplo, metastasi ossee e morbo di Paget. I bifosfonati coinvolti nell’ eziopatogenesi dell’osteonecrosi sono alendronato, palmidronato, zoledronato, denosumab e bevacizumab.
Fra i potenziali fattori di rischio per l’insorgenza dell’osteonecrosi sono da ricordare:
la durata della terapia con bifosfonati che fra l’altro aumenta in maniera direttamente proporzionale il rischio di osteonecrosi;
il tipo di principio attivo utilizzato (vedi acidi palmidronico e zolendronico);
la via di somministrazione (maggior rischio se via endovenosa).